Étiologie et diagnostic de
l’hypogonadisme masculin : évidences et problèmes en 2010
D. Maiter
L’hypogonadisme masculin se cara- ctérise par la déficience d’une ou des deux fonctions testiculaires, la synthèse de testostérone et la production de spermatozoïdes. Sa prévalence réelle est mal connue et dépend fortement des critères de définition utilisés. Si le diag- nostic de l’hypogonadisme classique et sévère ne pose en général pas trop de difficultés, à fortiori s’il est primaire (avec valeurs de gonadotrophines LH et FSH augmentées) ou s’il apparaît avant la puberté (entrainant un retard pubertaire et un eunuchoïdisme à l’âge adulte), de multiples problèmes diagnostiques se posent encore aujourd’hui face à une hypotestostéronémie modérée du sujet adulte ou âgé. Le diagnostic d’un hypogonadisme masculin pathologique ne doit être formellement retenu que si plusieurs conditions sont réunies : la présence de symptômes et signes cliniques évocateurs d’une déficience chronique en testostérone, la confirma- tion à plusieurs reprises de concentrations matinales incontestablement basses de testostérone totale ou libre, l’exclusion d’une autre cause pouvant expliquer la baisse de testostérone et qui ne constituerait pas une indica- tion reconnue d’un traitement par testostérone (comme par exemple un état de stress aigu, un traitement par opiacés, le vieillissement, etc..) et enfin, de préférence, l’identification positive d’une cause ou maladie pouvant rendre compte de l’hypogonadisme chronique. Dans ces conditions, un traitement substitutif par testostérone parait effec- tivement justifié dans la majorité des cas, en l’absence de contre-indication et sous surveillance médicale régulière.
Introduction
L’hypogonadisme masculin se caractérise par la déficience d’une ou des deux fonctions principales des testicules : la synthèse de testostérone et la production de spermatozoïdes. En pratique, il se réfère principalement à l’insuffisance de production de testostérone chez l’homme, qu’elle soit ou non associée à une infertilité et c’est principalement de cette entité dont il sera question dans cet article.
La fréquence de l’hypogonadisme chez l’homme est mal connue car sa définition reste sujet à controverse, notamment l’inclusion dans une même entité nosologique de l’hypogonadisme pathologique (congénital ou acquis), de l’hypotestostéronémie progressive liée au vieillissement (encore appelée communément et de manière inap- propriée « andropause ») et de l’hypogonadisme fonctionnel, associé à de nombreuses pathologies aiguës ou chroniques, comme le stress, les états cataboliques, le diabète et le syndrome métabolique, les maladies inflammatoires, les causes d’amaigrissement sévère, etc.
En utilisant comme critères diagnostiques la présence d’au moins 3 symptômes compatibles associés à une concentration de testostérone totale inférieure à 200 ng/dl (=
7,0 nmoles/l), Araujo et collaborateurs observent dans une population générale âgée de
40 à 70 ans une prévalence de l’ordre de 2% (Massachusetts Male Ageing Study) (1). En y ajoutant les patients dont la testostérone totale est comprise entre 200 et 400 ng/dl et la testostérone libre est inférieure à 8,9 ng/dL (0,250 nmoles/L), cette prévalence atteint globalement 6% (4,1% de 40 à 50 ans, 4,5% de 50 à 60 ans et 9,4% de 60 à 70 ans). Bien sûr, des chiffres plus élevés encore sont obtenus si l’on ne prend pas en compte la présence de symptômes, si la population est en moyenne plus âgée, ou lorsqu’on utilise des critères moins stricts pour le seuil inférieur de testostéronémie, aboutissant alors à des prévalences de 10 à 30% (2-4).
Rappels physiologiques
• La testostérone est produite par les cellules de Leydig de l’interstitium testiculaire, sous l’influence stimulatrice de l’hormone lutéinisante hypophysaire (LH) (Figure 1). La production de spermatozoïdes mobiles et différenciés se fait au niveau des tubes séminifères, constitués de cellules germinales et des cellules de Sertoli (cellules de soutien). Elle dépend de l’action positive de l’hormone folliculo-stimulante hypophysaire (FSH), de la synthèse locale par les cellules de Sertoli de facteurs activateurs, et d’une concentration intra-testiculaire suffisante en testostérone (5). Les sécrétions de LH et FSH sont elles-mêmes sous le contrôle d’une seule hormone hypothalamique, la « gonadotropin-releasing hormone » ou GnRH, libérée de manière pulsatile par des neurones hypothalamiques antérieurs. L’amplitude et surtout la fréquence des pics sécrétoires en GnRH déterminent la synthèse et la sécrétion relative de LH et FSH. Par contre, une administration continue de l’hormone ou d’un GnRH-agoniste entraine après quelques jours une suppression de l’axe gonadotrope par perte des récepteurs de la GnRH.
• Des mécanismes de rétrocontrôle interviennent aussi dans la régulation de l’axe gonadotrope :
– la testostérone et les œstrogènes (produits par aromatisation des androgènes) inhibent les sécrétions de LH et FSH ;
– l’inhibine produite par les cellules de Sertoli inhibe la sécré- tion de FSH ;
– divers neurotransmetteurs cérébraux et périphériques sont capables de stimuler ou inhiber la sécrétion de GnRH. En particulier, les opioïdes endogènes, produits en réponse à un stimulus douloureux, un stress ou l’exercice physique intense et prolongé, sont capables d’inhiber fortement l’axe gonadotrope (5).
• La testostérone est produite par les testicules à raison d’environ 6 mg par jour . Elle circule dans le plasma principalement sous forme liée aux protéines : avec une forte affinité à la « sex-hormone binding globulin » (SHBG) et avec une faible affinité à l’albumine. Les concentrations circulantes normales de testostérone totale sont de 300 à 1000 ng/dL (10 à 35 nmoles/L). Environ 1-2% de la testostérone circulante est libre et peut entrer dans les cellules-cibles. Ses effets sont
exercés directement via les récepteurs aux androgènes, ou par l’intermédiaire de deux produits de conversion intracellulaires : la 5-a-réduction en dihydrotestostérone qui est un androgène actif, responsable des caractères sexuels secondaires et de la maturation sexuelle à la puberté, ou l’aromatisation en œstra- diol, qui est en fait l’hormone principalement responsable des effets stimulants de la testostérone sur l’os (4,6).
• Les concentrations de la SHBG influencent fortement les concentrations relatives de testostérone totale (testostérone liée + testostérone libre) et de testostérone libre. Elles sont elles-mêmes modifiées par divers facteurs ou états pathologiques.
secondaires, une baisse de l’hématocrite, une diminution de la libido et souvent (mais pas toujours !) une dysfonction érectile. Il s’y associe fréquemment une infertilité.
• Chez le sujet âgé, la fonction testiculaire diminue progressive- ment et partiellement (au contraire de la fonction ovarienne qui s’interrompt complètement chez la femme ménopausée) et les concentrations de LH et FSH augmentent légèrement. La vitalité générale et la fonction sexuelle diminuent aussi avec le vieillissement mais il n’est pas démontré que ces phénomènes sont directement liés à l’hypotestostéronémie…
• Pendant la vie fœtale, l’absence de testostérone est respon- sable d’une absence ou insuffisance de différenciation sexuelle du fœtus mâle (pseudohermaphrodisme masculin de sévérité variable).
• Lorsqu’il est présent avant la puberté, le déficit en testo- stérone cause l’absence ou le retard du développement pubertaire chez le garçon (aboutissant à l’eunuchoïdisme à l’âge adulte).
• A l’âge adulte, l’hypogonadisme masculin induit progressive- ment une diminution de la masse musculaire et de la densité minérale osseuse, une régression des caractères sexuels
Les causes de l’hypogonadisme masculin
L’hypogonadisme masculin peut résulter d’une atteinte testiculaire (hypogonadisme primaire), d’une affection hypothalamo- hypophysaire (hypogonadisme secondaire), ou rarement d’une insensibilité à l’action de la testostérone (syndrome de résist- ance aux androgènes ou testicules féminisants) (8,9). Certaines causes sont mixtes, notamment les mutations de facteurs transcriptionnels actifs à divers niveaux de l’axe gonadotrope (comme le facteur DAX-1), l’hémochromatose et la thalassémie majeure, l’alcoolisme chronique ou la prise de glucocorticoïdes (10). De manière générale, les causes d’hypogonadisme primaire entrainent plus fréquemment une atrophie testiculaire, une stérilité, une gynécomastie (par stimulation de l’aromatase par les taux élevés de LH et FSH) et leur diagnostic est plus facile, soit en raison d’une étiologie évidente, soit parce que les concentrations élevées de LH et FSH permettent d’en établir aisément le diagnostic (à l’instar d’une TSH augmentée dans l’hypothyroïdie primaire).
Par contre, l’hypogonadisme secondaire (testostérone basse avec gonadotrophines normales ou abaissées) est une entité souvent plus complexe à établir de manière formelle : la plupart des causes transitoires ou fonctionnelles d’hypotestostéronémie agissent par inhibition de l’axe gonadotrope et il n’y a pas de bon marqueur clinique, biologique ou paraclinique qui soit suffisam- ment sensible et spécifique que pour attester d’une réelle défi- cience en testostérone. Les principales causes d’hypogonadisme primaire et secondaire sont reprises dans les tableaux II et III. Elles ne seront pas détaillées ici (voir références 8-10 pour revue).
Causes d’hypogonadisme primaire
A. Congénitales
Syndrome de Klinefelter (caryotype 47, XXY)
Autres aberrations chromosomiques (48 XXXY, 46XY/X0, micro délétion
Y-, ...)
Mutation des gènes des récepteurs LH ou FSH, DAX-1,…
Anomalies de la synthèse des androgènes (bloc en 17 hydroxylase, 3-b- déshydrogénase)
Anorchie ou anomalies du développement testiculaire
B. Acquises
Infections (surtout oreillons chez l’adulte) Traumatisme, torsion bilatérale
Orchidectomie bilatérale, irradiation testiculaire ou chimiothérapie pour cancer
Alcool, héroïne
Auto-immunitaire
Maladies systémiques : insuffisance rénale, cirrhose, infection HIV Médicaments inhibant la synthèse de testostérone (kétoconazole, mito-
tane, corticoïdes,…)
Le diagnostic de l’hypogonadisme masculin :
les évidences…
L’approche diagnostique de l’hypogonadisme masculin a été revue récemment par un groupe d’experts américains et publiée sous forme de recommandations (11), qui ont été commentées par ailleurs (12-14). Nous en résumons ci-après les principaux éléments :
1. le diagnostic de l’hypogonadisme masculin doit se baser sur la présence à la fois (a) de symptômes et signes cliniques évocateurs d’un déficit en testostérone et (b) de concentra- tions sériques de testostérone « indiscutablement basses » ;
2. le dosage à réaliser est celui de la testostérone totale, le matin car il existe un rythme nycthéméral de la sécrétion de testostérone, les concentrations le soir étant 30 à 35% plus basses que les concentrations matinales. En cas de valeur basse, ce dosage doit être répété et l’hypotestostéronémie confirmée après quelques semaines ;
3. le dosage de la testostéronémie ne doit pas être réalisé pendant une maladie aiguë ou subaiguë, un état de stress trop important ou sous traitement par des médicaments connus pour abaisser les concentrations de testostérone (kétoconazole, corticoïdes, opiacés, …) ;
4. Il n’est pas recommandé de doser la testostérone de manière systématique, notamment dans la population âgée, mais de ne la doser qu’en cas de symptôme(s) ou signe(s) évoquant un possible hypogonadisme. Ces symptômes et signes sont repris dans le tableau IV. D’autres manifestations cliniques sont moins typiques et ne sont pas suffisantes en soi que pour justifier le dosage : fatigue chronique, manque d’énergie, dépression, troubles cognitifs, troubles du sommeil, diminu- tion des performances physiques,… Il existe d’ailleurs très peu d’études randomisées et contrôlées par placebo qui démontrent un éventuel bénéfice d’un traitement par testostérone sur ces symptômes ;
5. un dosage de la testostérone libre par une méthode bien validée (dialyse) ou le calcul d’un index de testostérone libre peuvent être utiles lorsqu’on suspecte une variation importante des concentrations de la SHBG, influençant dès lors la testostéronémie totale (Tableau I) (voir aussi article « Quel dosage de testostérone utiliser ? ») ;
6. en cas d’hypogonadisme confirmé, les dosages de LH et FSH permettent de faire le diagnostic différentiel entre hypogonadisme primaire et secondaire. Les analyses et examens à réaliser ultérieurement pour préciser l’étiologie (hypogonadisme primaire : caryotype, biologie générale, saturation de la transferrine ; hypogonadisme secondaire : biologie générale, saturation de la transferrine, prolactine, cortisol, IRM hypothalamo-hypophysaire) ou pour évaluer les répercussions de l’hypogonadisme (densitométrie osseuse, spermogramme, composition corporelle) ne seront pas discutés ici.
Le diagnostic de l’hypogonadisme masculin :
… et les problèmes
Ces recommandations sont assez simples et logiques, et la majorité des médecins ne peuvent qu’y adhérer. Elles n’apportent toutefois pas de réelles solutions à de nombreux
problèmes qui persistent concernant la définition et le diag- nostic de l’hypogonadisme masculin pathologique, qui doit logiquement déboucher sur un traitement hormonal substitutif par testostérone…
• Comme déjà mentionné, la plupart des symptômes et signes cliniques chez l’adulte sont peu spécifiques et il n’existe pas de bon marqueur périphérique d’insuffisance en testo- stérone, hormis l’élévation des valeurs de LH et FSH en cas d’hypogonadisme primaire. C’est donc un ensemble de manifestations cliniques dans un contexte donné qu’il faudra évaluer au cas par cas…
• Les concentrations de testostérone sont très variables et dépendent de multiples facteurs : le type de dosage utilisé, le moment du prélèvement, l’âge, l’index de masse corporelle, une maladie sous-jacente, un traitement médicamenteux, et finalement l’individu lui-même qui a son propre niveau hormonal dépendant de sa sensibilité aux androgènes…
• Le niveau minimal de la testostéronémie en dessous duquel les symptômes et signes cliniques vont apparaître (« le cut-off ») n’est pas connu et probablement variable selon le tissu envisagé. Ainsi, une hypotestostéronémie conduisant à une perte de masse maigre ne donnera pas nécessaire- ment une ostéopénie ou une dysfonction sexuelle… Il faut notamment aussi tenir compte d’autres facteurs comme les concentrations en œstrogènes, qui paraissent encore plus importantes que celles en testostérone pour prédire les conséquences sur le plan osseux (4,6).
• Ces facteurs expliquent pourquoi il est difficile de définir aujourd’hui quelle limite inférieure de testostéronémie doit être utilisée pour définir un hypogonadisme pathologique. Souvent, par mesure de simplicité, une seule limite est utilisée par de nombreux laboratoires, correspondant géné- ralement à une valeur d’environ 300 ng/dL ou de 10 nmoles/L, même si rien ne démontre que cette limite doive être utilisée pour définir l’hypogonadisme. Une étude américaine montre d’ailleurs que 15% des hommes jeunes en bonne santé ont une concentration circulante de testostérone qui s’abaisse en dessous de ces valeurs seuil pendant un cycle de 24h00 (15). Dans une large étude européenne, l’« European Male Ageing Study » (EMAS), 11,6% des hommes âgés de 40 à 79 ans avaient une testostéronémie inférieure à 10 nmoles/L et 4,1% avaient même une concentration inférieure à 8 nmoles/L (4).
• Idéalement donc, les valeurs normales de testostérone totale et libre devraient être adaptées en fonction de l’âge du sujet. En se basant sur les données de la Massachusetts Male Ageing Study reprenant 1677 sujets de 40 à 79 ans (16), les intervalles normaux de testostérone totale en fonction de l’âge (définis par les percentiles 2,5 et 97,5) étaient les suiv- ants : de 40 à 50 ans : 8,7-31,7 nmoles/L (250 – 920 ng/ dL) ; de 50 à 60 ans : 7,5-30,4 nmoles/L (216-877 ng/dL) ; de
60 à 70 ans : 6,8-29,8 nmoles/L (195-850 ng/dL) ; et de 70 à 80 ans : 5,4-28,4 nmoles/L (156-820 ng/dL). Les auteurs proposent dès lors d’utiliser ces valeurs limites inférieures comme seuils pour définir l’hypogonadisme biologique.
• Enfin, il faut noter qu’il existe manifestement un trend séculaire de diminution des concentrations normales de testostérone, probablement lié à des facteurs environnementaux (17,18).
• Pour terminer, trois groupes de sujets posent aujourd’hui des problèmes particuliers tant sur le plan diagnostique que thérapeutique : (a) les sujets âgés, (b) les patients avec obésité morbide, syndrome métabolique ou diabète de type
2, et (c) les hommes souffrant de dysfonction érectile.
Ces problèmes sont abordés dans d’autres exposés et ne seront que brièvement décrits ici.
L’hypotestostéronémie du sujet âgé
Il est clair, comme le souligne F. Wu (12), que l’hypogonadisme pathologique du sujet jeune ou adulte et l’hypotestostéronémie
« borderline » du sujet âgé sont deux entités clairement distinctes. Les mécanismes en sont différents et le rapport entre les signes du vieillissement et les concentrations de testo- stérone n’est pas démontré. Il en est de même de l’efficacité à long terme et des risques d’un traitement par testostérone chez le sujet âgé, risques qui sont probablement plus importants dans cette tranche d’âge (notamment les problèmes prosta- tiques et la polyglobulie…).
Il n’est pas recommandé actuellement de commencer un traitement par testostérone dans cette population, sauf si un hypogonadisme pathologique classique a pu être démontré (cause organique mise en évidence, concentrations de testostérone franchement abaissées par rapport à la tranche d’âge, présence de symptômes et signes cliniques – voir tableau IV). Dans ce cas, il faudra aussi veiller à adapter le traitement pour viser des concentrations de testostérone adaptées à l’âge du patient, c’est-à-dire à la limite inférieure de l’intervalle normal.
Les patients avec désordres métaboliques
L’obésité sévère, le syndrome métabolique et le diabète s’accompagnent à des degrés variables de valeurs basses de testostérone totale et libre, en rapport avec divers mécanismes: une diminution des concentrations de la SHBG, une aromatisation accrue de la testostérone en œstradiol et un effet inhibiteur de ceux-ci sur l’axe hypothalamo-hypophysaire gonadotrope, une dysfonction hypothalamique en rapport avec un syndrome des apnées du sommeil (19-21). Les conséquences de cette hypotestostéronémie sont encore mal connues mais elle pourrait participer au gain d’adiposité viscérale et à l’insulino-résistance, bien que ces mécanismes restent fortement controversés (20, 22, 23).
Il n’est actuellement pas démontré qu’un traitement par testostérone est susceptible d’apporter un bénéfice quelconque à ces patients et assez étonnamment peu d’études sont disponibles. Le plus souvent, dans notre expérience, les effets d’un traitement par testostérone sont plutôt décevants sur la vitalité générale et la dysfonction érectile des patients obèses ou diabétiques.
La dysfonction érectile
Il est actuellement bien démontré qu’une déficience sévère en androgènes est associée à une baisse de la libido, une diminution des érections nocturnes, et une altération de la satisfaction sexuelle globale. Cependant, une déficience en testostérone est une cause rare de dysfonction érectile, expliquant moins de
10% des cas (24). Ces deux entités sont en fait bien distinctes mais peuvent coexister chez le sujet adulte ou âgé… Il ne faudra donc pas confondre association et relation de cause àeffet. Un traitement par testostérone semble améliorer la libido et la fonction érectile chez l’homme adulte surtout en cas d’hypogonadisme bien démontré (testostérone plasmatique < à
300 ng/dL). De plus, dans ces mêmes conditions, une supplé- mentation en testostérone pourrait améliorer l’efficacité des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, qui sont sinon le plus souvent inefficaces (24, 25).
Conclusions
Si le diagnostic de l’hypogonadisme pathologique sévère ne pose en général pas trop de difficultés - à fortiori s’il est primaire (gonadotrophines augmentées) ou s’il apparaît précoce- ment avant la puberté (retard pubertaire, eunuchoïdisme), l’hypotestostéronémie modérée du sujet adulte ou âgé reste aujourd’hui problématique. Sur base des connaissances acquises et en attendant d’autres données obtenues à partir d’études rigoureuses et contrôlées, notre proposition actuelle est de ne retenir le diagnostic d’hypogonadisme masculin pathologique - et donc en principe à traiter - que si plusieurs conditions sont réunies :
la présence de symptômes et signes cliniques évocateurs d’une déficience chronique en testostérone (voir tableau IV);
la confirmation à plusieurs reprises de concentrations matinales incontestablement basses de testostérone totale - ou de testostérone libre si les concentrations de SHBG sont altérées. Les valeurs-seuil doivent être idéalement adaptées à l’âge du sujet, à la population concernée et au type de dosage utilisé dans le laboratoire. En l’absence (habituelle) de telles données, les valeurs proposées par la Massachusetts Male Ageing Study peuvent être utilisées (16);
l’exclusion d’une autre cause pouvant expliquer la baisse de testostérone et qui ne constituerait pas une indication bien validée d’un traitement par testostérone (diabète, syndrome métabolique, dépression sévère, amaigrissement, âge avancé, médicaments inhibant la sécrétion de testostérone,…) ;
de préférence, l’identification positive d’une cause ou maladie sous-jacente pouvant expliquer l’hypogonadisme primaire ou secondaire chronique (tableaux II et III).
Dans ces conditions, un traitement substitutif par testostérone parait effectivement recommandé, pour autant qu’il n’y ait pas de contre-indication et moyennant une surveillance qui sera détaillée ailleurs. Dans des cas plus litigieux, le bon sens du clinicien doit prévaloir, en se rappelant qu’un traitement par androgènes reste alors du domaine de l’essai thérapeutique, à n’initier qu’avec l’accord éclairé du patient.
Symptômes et signes cliniques évocateurs d’un hypogonadisme masculin
• Eunuchoïdisme, retard pubertaire, micropénis, antécédents de cryptorchidie
• Altérations sévères de la quantité ou de la qualité du sperme - infertilité
• Diminution de la libido et de l’activité sexuelle
• Diminution des érections spontanées (nocturnes)
• Gynécomastie, douleurs mammaires
• Diminution de la pilosité faciale, axillaire et pubienne
• Diminution du volume testiculaire < 6 ml
• Ostéopénie sévère ou ostéoporose inexpliquée, fractures de stress répétées,
• Perte de masse et de force musculaire inexpliquée
• Bouffées vaso-motrices avec transpirations profuses
• Anémie inexpliquée, normochrome et normocytaire
CORRESPONDANCE :
Pr. Dominique Maiter
Université catholique de Louvain Cliniques Universitaires Saint-Luc Service d’Endocrinologie et Nutrition Avenue Hippocrate, 54/UCL5474
B-1200 Brussels
http://www.md.ucl.ac.be/loumed/2010/MARS2010/Maiter%20D%20S40-46.pdf
Mise à jour
Mode operatoire des tests dynamiques
TEST À LA LH-RH
But du test
Stimulation de l’hypophyse par la gonadolibérine ou LHRH. Il permet d’évaluer la réserve hypophysaire en FSH, LH et en sous-unité alpha des gonadotropines.
Produit
LH-RH (Stimu-LH®, ampoules de 50 µg) Laboratoires Ferring SAS.
Dose
Adulte : 100 µg.
Enfant : 100 µg/m² de surface corporelle (sans dépasser 100 µg).
Protocole
Chez la femme réglée, l’épreuve est généralement pratiquée en phase folliculaire, entre J2 et J5 du cycle.
Prélèvement (tubes secs ou tubes EDTA) aux temps –15 (T-15) et 0 (T0).
Injection intraveineuse de la dose appropriée de LH-RH.
Prélèvements (tubes sec ou tubes EDTA) aux temps T+15, T+30, T+60 et T+120 min après l’injection de LH-RH.
Prélèvements
Après centrifugation, les sérums ou les plasmas sont décantés et conservés à +4°C. Les prélèvements doivent être congelés pour le dosage de la sous-unité alpha.
Dosages
FSH
LH
et/ou sous-unité alpha.
Contre-indications
Grossesse
Cotation
FSH : 3 fois B65 (réf.0473)
LH : 3 fois B65 (réf. 0472)
Sous-unité alpha : 117.60 EUR (non remboursable)
Remarques
Le test à la LH-RH peut être couplé :
au test à la TRH,
au test d’hypoglycémie insulinique (mais dans ce cas, il doit être effectué le matin car le patient doit rester strictement à jeun) avec ou sans test à l’arginine,
au test à l’arginine.
Le test à la LH-RH ne doit pas être effectué immédiatement après un test au Synacthène®, un délai minimum de 12 heures doit être respecté.
http://www.biomnis.com/index.php?option=com_content&task=view&id=107&Itemid=425
Mise à jour
TEST À L'HCG CHEZ L’HOMME ADULTE
But du test
Exploration de la fonction leydigienne chez l’homme.
Produit
Gonadotrophine chorionique Endo®, ampoules à 5000 UI.
Dose
1 ampoule à 5000 UI en injection IM.
Protocole
Prélèvement (tube sec ou tube EDTA) au temps 0 (J0) à 8 heures
Injection IM d’une ampoule de 5000 UI de hCG.
Prélèvements (tube sec ou tube EDTA) aux temps 4 heures, 24 heures (J1), 48 heures (J2) et 72 heures (J3) après l’injection.
Prélèvements
Après centrifugation, les plasmas ou les sérums sont décantés et conservés à +4°C.
Dosages
Testostérone et estradiol le plus souvent, avec en plus dans certains cas particuliers, delta4 androstènedione et 17-OH progestérone.
Cotation
Testostérone adulte : 3 fois B65 (réf. 0357)
Estradiol : 3 fois B80 (réf. 0727)
Mise à jour
http://www.biomnis.com/index.php?option=com_content&task=view&id=109&Itemid=426
l’hypogonadisme masculin : évidences et problèmes en 2010
D. Maiter
L’hypogonadisme masculin se cara- ctérise par la déficience d’une ou des deux fonctions testiculaires, la synthèse de testostérone et la production de spermatozoïdes. Sa prévalence réelle est mal connue et dépend fortement des critères de définition utilisés. Si le diag- nostic de l’hypogonadisme classique et sévère ne pose en général pas trop de difficultés, à fortiori s’il est primaire (avec valeurs de gonadotrophines LH et FSH augmentées) ou s’il apparaît avant la puberté (entrainant un retard pubertaire et un eunuchoïdisme à l’âge adulte), de multiples problèmes diagnostiques se posent encore aujourd’hui face à une hypotestostéronémie modérée du sujet adulte ou âgé. Le diagnostic d’un hypogonadisme masculin pathologique ne doit être formellement retenu que si plusieurs conditions sont réunies : la présence de symptômes et signes cliniques évocateurs d’une déficience chronique en testostérone, la confirma- tion à plusieurs reprises de concentrations matinales incontestablement basses de testostérone totale ou libre, l’exclusion d’une autre cause pouvant expliquer la baisse de testostérone et qui ne constituerait pas une indica- tion reconnue d’un traitement par testostérone (comme par exemple un état de stress aigu, un traitement par opiacés, le vieillissement, etc..) et enfin, de préférence, l’identification positive d’une cause ou maladie pouvant rendre compte de l’hypogonadisme chronique. Dans ces conditions, un traitement substitutif par testostérone parait effec- tivement justifié dans la majorité des cas, en l’absence de contre-indication et sous surveillance médicale régulière.
Introduction
L’hypogonadisme masculin se caractérise par la déficience d’une ou des deux fonctions principales des testicules : la synthèse de testostérone et la production de spermatozoïdes. En pratique, il se réfère principalement à l’insuffisance de production de testostérone chez l’homme, qu’elle soit ou non associée à une infertilité et c’est principalement de cette entité dont il sera question dans cet article.
La fréquence de l’hypogonadisme chez l’homme est mal connue car sa définition reste sujet à controverse, notamment l’inclusion dans une même entité nosologique de l’hypogonadisme pathologique (congénital ou acquis), de l’hypotestostéronémie progressive liée au vieillissement (encore appelée communément et de manière inap- propriée « andropause ») et de l’hypogonadisme fonctionnel, associé à de nombreuses pathologies aiguës ou chroniques, comme le stress, les états cataboliques, le diabète et le syndrome métabolique, les maladies inflammatoires, les causes d’amaigrissement sévère, etc.
En utilisant comme critères diagnostiques la présence d’au moins 3 symptômes compatibles associés à une concentration de testostérone totale inférieure à 200 ng/dl (=
7,0 nmoles/l), Araujo et collaborateurs observent dans une population générale âgée de
40 à 70 ans une prévalence de l’ordre de 2% (Massachusetts Male Ageing Study) (1). En y ajoutant les patients dont la testostérone totale est comprise entre 200 et 400 ng/dl et la testostérone libre est inférieure à 8,9 ng/dL (0,250 nmoles/L), cette prévalence atteint globalement 6% (4,1% de 40 à 50 ans, 4,5% de 50 à 60 ans et 9,4% de 60 à 70 ans). Bien sûr, des chiffres plus élevés encore sont obtenus si l’on ne prend pas en compte la présence de symptômes, si la population est en moyenne plus âgée, ou lorsqu’on utilise des critères moins stricts pour le seuil inférieur de testostéronémie, aboutissant alors à des prévalences de 10 à 30% (2-4).
Rappels physiologiques
• La testostérone est produite par les cellules de Leydig de l’interstitium testiculaire, sous l’influence stimulatrice de l’hormone lutéinisante hypophysaire (LH) (Figure 1). La production de spermatozoïdes mobiles et différenciés se fait au niveau des tubes séminifères, constitués de cellules germinales et des cellules de Sertoli (cellules de soutien). Elle dépend de l’action positive de l’hormone folliculo-stimulante hypophysaire (FSH), de la synthèse locale par les cellules de Sertoli de facteurs activateurs, et d’une concentration intra-testiculaire suffisante en testostérone (5). Les sécrétions de LH et FSH sont elles-mêmes sous le contrôle d’une seule hormone hypothalamique, la « gonadotropin-releasing hormone » ou GnRH, libérée de manière pulsatile par des neurones hypothalamiques antérieurs. L’amplitude et surtout la fréquence des pics sécrétoires en GnRH déterminent la synthèse et la sécrétion relative de LH et FSH. Par contre, une administration continue de l’hormone ou d’un GnRH-agoniste entraine après quelques jours une suppression de l’axe gonadotrope par perte des récepteurs de la GnRH.
• Des mécanismes de rétrocontrôle interviennent aussi dans la régulation de l’axe gonadotrope :
– la testostérone et les œstrogènes (produits par aromatisation des androgènes) inhibent les sécrétions de LH et FSH ;
– l’inhibine produite par les cellules de Sertoli inhibe la sécré- tion de FSH ;
– divers neurotransmetteurs cérébraux et périphériques sont capables de stimuler ou inhiber la sécrétion de GnRH. En particulier, les opioïdes endogènes, produits en réponse à un stimulus douloureux, un stress ou l’exercice physique intense et prolongé, sont capables d’inhiber fortement l’axe gonadotrope (5).
• La testostérone est produite par les testicules à raison d’environ 6 mg par jour . Elle circule dans le plasma principalement sous forme liée aux protéines : avec une forte affinité à la « sex-hormone binding globulin » (SHBG) et avec une faible affinité à l’albumine. Les concentrations circulantes normales de testostérone totale sont de 300 à 1000 ng/dL (10 à 35 nmoles/L). Environ 1-2% de la testostérone circulante est libre et peut entrer dans les cellules-cibles. Ses effets sont
exercés directement via les récepteurs aux androgènes, ou par l’intermédiaire de deux produits de conversion intracellulaires : la 5-a-réduction en dihydrotestostérone qui est un androgène actif, responsable des caractères sexuels secondaires et de la maturation sexuelle à la puberté, ou l’aromatisation en œstra- diol, qui est en fait l’hormone principalement responsable des effets stimulants de la testostérone sur l’os (4,6).
• Les concentrations de la SHBG influencent fortement les concentrations relatives de testostérone totale (testostérone liée + testostérone libre) et de testostérone libre. Elles sont elles-mêmes modifiées par divers facteurs ou états pathologiques.
secondaires, une baisse de l’hématocrite, une diminution de la libido et souvent (mais pas toujours !) une dysfonction érectile. Il s’y associe fréquemment une infertilité.
• Chez le sujet âgé, la fonction testiculaire diminue progressive- ment et partiellement (au contraire de la fonction ovarienne qui s’interrompt complètement chez la femme ménopausée) et les concentrations de LH et FSH augmentent légèrement. La vitalité générale et la fonction sexuelle diminuent aussi avec le vieillissement mais il n’est pas démontré que ces phénomènes sont directement liés à l’hypotestostéronémie…
• Pendant la vie fœtale, l’absence de testostérone est respon- sable d’une absence ou insuffisance de différenciation sexuelle du fœtus mâle (pseudohermaphrodisme masculin de sévérité variable).
• Lorsqu’il est présent avant la puberté, le déficit en testo- stérone cause l’absence ou le retard du développement pubertaire chez le garçon (aboutissant à l’eunuchoïdisme à l’âge adulte).
• A l’âge adulte, l’hypogonadisme masculin induit progressive- ment une diminution de la masse musculaire et de la densité minérale osseuse, une régression des caractères sexuels
Les causes de l’hypogonadisme masculin
L’hypogonadisme masculin peut résulter d’une atteinte testiculaire (hypogonadisme primaire), d’une affection hypothalamo- hypophysaire (hypogonadisme secondaire), ou rarement d’une insensibilité à l’action de la testostérone (syndrome de résist- ance aux androgènes ou testicules féminisants) (8,9). Certaines causes sont mixtes, notamment les mutations de facteurs transcriptionnels actifs à divers niveaux de l’axe gonadotrope (comme le facteur DAX-1), l’hémochromatose et la thalassémie majeure, l’alcoolisme chronique ou la prise de glucocorticoïdes (10). De manière générale, les causes d’hypogonadisme primaire entrainent plus fréquemment une atrophie testiculaire, une stérilité, une gynécomastie (par stimulation de l’aromatase par les taux élevés de LH et FSH) et leur diagnostic est plus facile, soit en raison d’une étiologie évidente, soit parce que les concentrations élevées de LH et FSH permettent d’en établir aisément le diagnostic (à l’instar d’une TSH augmentée dans l’hypothyroïdie primaire).
Par contre, l’hypogonadisme secondaire (testostérone basse avec gonadotrophines normales ou abaissées) est une entité souvent plus complexe à établir de manière formelle : la plupart des causes transitoires ou fonctionnelles d’hypotestostéronémie agissent par inhibition de l’axe gonadotrope et il n’y a pas de bon marqueur clinique, biologique ou paraclinique qui soit suffisam- ment sensible et spécifique que pour attester d’une réelle défi- cience en testostérone. Les principales causes d’hypogonadisme primaire et secondaire sont reprises dans les tableaux II et III. Elles ne seront pas détaillées ici (voir références 8-10 pour revue).
Causes d’hypogonadisme primaire
A. Congénitales
Syndrome de Klinefelter (caryotype 47, XXY)
Autres aberrations chromosomiques (48 XXXY, 46XY/X0, micro délétion
Y-, ...)
Mutation des gènes des récepteurs LH ou FSH, DAX-1,…
Anomalies de la synthèse des androgènes (bloc en 17 hydroxylase, 3-b- déshydrogénase)
Anorchie ou anomalies du développement testiculaire
B. Acquises
Infections (surtout oreillons chez l’adulte) Traumatisme, torsion bilatérale
Orchidectomie bilatérale, irradiation testiculaire ou chimiothérapie pour cancer
Alcool, héroïne
Auto-immunitaire
Maladies systémiques : insuffisance rénale, cirrhose, infection HIV Médicaments inhibant la synthèse de testostérone (kétoconazole, mito-
tane, corticoïdes,…)
Le diagnostic de l’hypogonadisme masculin :
les évidences…
L’approche diagnostique de l’hypogonadisme masculin a été revue récemment par un groupe d’experts américains et publiée sous forme de recommandations (11), qui ont été commentées par ailleurs (12-14). Nous en résumons ci-après les principaux éléments :
1. le diagnostic de l’hypogonadisme masculin doit se baser sur la présence à la fois (a) de symptômes et signes cliniques évocateurs d’un déficit en testostérone et (b) de concentra- tions sériques de testostérone « indiscutablement basses » ;
2. le dosage à réaliser est celui de la testostérone totale, le matin car il existe un rythme nycthéméral de la sécrétion de testostérone, les concentrations le soir étant 30 à 35% plus basses que les concentrations matinales. En cas de valeur basse, ce dosage doit être répété et l’hypotestostéronémie confirmée après quelques semaines ;
3. le dosage de la testostéronémie ne doit pas être réalisé pendant une maladie aiguë ou subaiguë, un état de stress trop important ou sous traitement par des médicaments connus pour abaisser les concentrations de testostérone (kétoconazole, corticoïdes, opiacés, …) ;
4. Il n’est pas recommandé de doser la testostérone de manière systématique, notamment dans la population âgée, mais de ne la doser qu’en cas de symptôme(s) ou signe(s) évoquant un possible hypogonadisme. Ces symptômes et signes sont repris dans le tableau IV. D’autres manifestations cliniques sont moins typiques et ne sont pas suffisantes en soi que pour justifier le dosage : fatigue chronique, manque d’énergie, dépression, troubles cognitifs, troubles du sommeil, diminu- tion des performances physiques,… Il existe d’ailleurs très peu d’études randomisées et contrôlées par placebo qui démontrent un éventuel bénéfice d’un traitement par testostérone sur ces symptômes ;
5. un dosage de la testostérone libre par une méthode bien validée (dialyse) ou le calcul d’un index de testostérone libre peuvent être utiles lorsqu’on suspecte une variation importante des concentrations de la SHBG, influençant dès lors la testostéronémie totale (Tableau I) (voir aussi article « Quel dosage de testostérone utiliser ? ») ;
6. en cas d’hypogonadisme confirmé, les dosages de LH et FSH permettent de faire le diagnostic différentiel entre hypogonadisme primaire et secondaire. Les analyses et examens à réaliser ultérieurement pour préciser l’étiologie (hypogonadisme primaire : caryotype, biologie générale, saturation de la transferrine ; hypogonadisme secondaire : biologie générale, saturation de la transferrine, prolactine, cortisol, IRM hypothalamo-hypophysaire) ou pour évaluer les répercussions de l’hypogonadisme (densitométrie osseuse, spermogramme, composition corporelle) ne seront pas discutés ici.
Le diagnostic de l’hypogonadisme masculin :
… et les problèmes
Ces recommandations sont assez simples et logiques, et la majorité des médecins ne peuvent qu’y adhérer. Elles n’apportent toutefois pas de réelles solutions à de nombreux
problèmes qui persistent concernant la définition et le diag- nostic de l’hypogonadisme masculin pathologique, qui doit logiquement déboucher sur un traitement hormonal substitutif par testostérone…
• Comme déjà mentionné, la plupart des symptômes et signes cliniques chez l’adulte sont peu spécifiques et il n’existe pas de bon marqueur périphérique d’insuffisance en testo- stérone, hormis l’élévation des valeurs de LH et FSH en cas d’hypogonadisme primaire. C’est donc un ensemble de manifestations cliniques dans un contexte donné qu’il faudra évaluer au cas par cas…
• Les concentrations de testostérone sont très variables et dépendent de multiples facteurs : le type de dosage utilisé, le moment du prélèvement, l’âge, l’index de masse corporelle, une maladie sous-jacente, un traitement médicamenteux, et finalement l’individu lui-même qui a son propre niveau hormonal dépendant de sa sensibilité aux androgènes…
• Le niveau minimal de la testostéronémie en dessous duquel les symptômes et signes cliniques vont apparaître (« le cut-off ») n’est pas connu et probablement variable selon le tissu envisagé. Ainsi, une hypotestostéronémie conduisant à une perte de masse maigre ne donnera pas nécessaire- ment une ostéopénie ou une dysfonction sexuelle… Il faut notamment aussi tenir compte d’autres facteurs comme les concentrations en œstrogènes, qui paraissent encore plus importantes que celles en testostérone pour prédire les conséquences sur le plan osseux (4,6).
• Ces facteurs expliquent pourquoi il est difficile de définir aujourd’hui quelle limite inférieure de testostéronémie doit être utilisée pour définir un hypogonadisme pathologique. Souvent, par mesure de simplicité, une seule limite est utilisée par de nombreux laboratoires, correspondant géné- ralement à une valeur d’environ 300 ng/dL ou de 10 nmoles/L, même si rien ne démontre que cette limite doive être utilisée pour définir l’hypogonadisme. Une étude américaine montre d’ailleurs que 15% des hommes jeunes en bonne santé ont une concentration circulante de testostérone qui s’abaisse en dessous de ces valeurs seuil pendant un cycle de 24h00 (15). Dans une large étude européenne, l’« European Male Ageing Study » (EMAS), 11,6% des hommes âgés de 40 à 79 ans avaient une testostéronémie inférieure à 10 nmoles/L et 4,1% avaient même une concentration inférieure à 8 nmoles/L (4).
• Idéalement donc, les valeurs normales de testostérone totale et libre devraient être adaptées en fonction de l’âge du sujet. En se basant sur les données de la Massachusetts Male Ageing Study reprenant 1677 sujets de 40 à 79 ans (16), les intervalles normaux de testostérone totale en fonction de l’âge (définis par les percentiles 2,5 et 97,5) étaient les suiv- ants : de 40 à 50 ans : 8,7-31,7 nmoles/L (250 – 920 ng/ dL) ; de 50 à 60 ans : 7,5-30,4 nmoles/L (216-877 ng/dL) ; de
60 à 70 ans : 6,8-29,8 nmoles/L (195-850 ng/dL) ; et de 70 à 80 ans : 5,4-28,4 nmoles/L (156-820 ng/dL). Les auteurs proposent dès lors d’utiliser ces valeurs limites inférieures comme seuils pour définir l’hypogonadisme biologique.
• Enfin, il faut noter qu’il existe manifestement un trend séculaire de diminution des concentrations normales de testostérone, probablement lié à des facteurs environnementaux (17,18).
• Pour terminer, trois groupes de sujets posent aujourd’hui des problèmes particuliers tant sur le plan diagnostique que thérapeutique : (a) les sujets âgés, (b) les patients avec obésité morbide, syndrome métabolique ou diabète de type
2, et (c) les hommes souffrant de dysfonction érectile.
Ces problèmes sont abordés dans d’autres exposés et ne seront que brièvement décrits ici.
L’hypotestostéronémie du sujet âgé
Il est clair, comme le souligne F. Wu (12), que l’hypogonadisme pathologique du sujet jeune ou adulte et l’hypotestostéronémie
« borderline » du sujet âgé sont deux entités clairement distinctes. Les mécanismes en sont différents et le rapport entre les signes du vieillissement et les concentrations de testo- stérone n’est pas démontré. Il en est de même de l’efficacité à long terme et des risques d’un traitement par testostérone chez le sujet âgé, risques qui sont probablement plus importants dans cette tranche d’âge (notamment les problèmes prosta- tiques et la polyglobulie…).
Il n’est pas recommandé actuellement de commencer un traitement par testostérone dans cette population, sauf si un hypogonadisme pathologique classique a pu être démontré (cause organique mise en évidence, concentrations de testostérone franchement abaissées par rapport à la tranche d’âge, présence de symptômes et signes cliniques – voir tableau IV). Dans ce cas, il faudra aussi veiller à adapter le traitement pour viser des concentrations de testostérone adaptées à l’âge du patient, c’est-à-dire à la limite inférieure de l’intervalle normal.
Les patients avec désordres métaboliques
L’obésité sévère, le syndrome métabolique et le diabète s’accompagnent à des degrés variables de valeurs basses de testostérone totale et libre, en rapport avec divers mécanismes: une diminution des concentrations de la SHBG, une aromatisation accrue de la testostérone en œstradiol et un effet inhibiteur de ceux-ci sur l’axe hypothalamo-hypophysaire gonadotrope, une dysfonction hypothalamique en rapport avec un syndrome des apnées du sommeil (19-21). Les conséquences de cette hypotestostéronémie sont encore mal connues mais elle pourrait participer au gain d’adiposité viscérale et à l’insulino-résistance, bien que ces mécanismes restent fortement controversés (20, 22, 23).
Il n’est actuellement pas démontré qu’un traitement par testostérone est susceptible d’apporter un bénéfice quelconque à ces patients et assez étonnamment peu d’études sont disponibles. Le plus souvent, dans notre expérience, les effets d’un traitement par testostérone sont plutôt décevants sur la vitalité générale et la dysfonction érectile des patients obèses ou diabétiques.
La dysfonction érectile
Il est actuellement bien démontré qu’une déficience sévère en androgènes est associée à une baisse de la libido, une diminution des érections nocturnes, et une altération de la satisfaction sexuelle globale. Cependant, une déficience en testostérone est une cause rare de dysfonction érectile, expliquant moins de
10% des cas (24). Ces deux entités sont en fait bien distinctes mais peuvent coexister chez le sujet adulte ou âgé… Il ne faudra donc pas confondre association et relation de cause àeffet. Un traitement par testostérone semble améliorer la libido et la fonction érectile chez l’homme adulte surtout en cas d’hypogonadisme bien démontré (testostérone plasmatique < à
300 ng/dL). De plus, dans ces mêmes conditions, une supplé- mentation en testostérone pourrait améliorer l’efficacité des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, qui sont sinon le plus souvent inefficaces (24, 25).
Conclusions
Si le diagnostic de l’hypogonadisme pathologique sévère ne pose en général pas trop de difficultés - à fortiori s’il est primaire (gonadotrophines augmentées) ou s’il apparaît précoce- ment avant la puberté (retard pubertaire, eunuchoïdisme), l’hypotestostéronémie modérée du sujet adulte ou âgé reste aujourd’hui problématique. Sur base des connaissances acquises et en attendant d’autres données obtenues à partir d’études rigoureuses et contrôlées, notre proposition actuelle est de ne retenir le diagnostic d’hypogonadisme masculin pathologique - et donc en principe à traiter - que si plusieurs conditions sont réunies :
la présence de symptômes et signes cliniques évocateurs d’une déficience chronique en testostérone (voir tableau IV);
la confirmation à plusieurs reprises de concentrations matinales incontestablement basses de testostérone totale - ou de testostérone libre si les concentrations de SHBG sont altérées. Les valeurs-seuil doivent être idéalement adaptées à l’âge du sujet, à la population concernée et au type de dosage utilisé dans le laboratoire. En l’absence (habituelle) de telles données, les valeurs proposées par la Massachusetts Male Ageing Study peuvent être utilisées (16);
l’exclusion d’une autre cause pouvant expliquer la baisse de testostérone et qui ne constituerait pas une indication bien validée d’un traitement par testostérone (diabète, syndrome métabolique, dépression sévère, amaigrissement, âge avancé, médicaments inhibant la sécrétion de testostérone,…) ;
de préférence, l’identification positive d’une cause ou maladie sous-jacente pouvant expliquer l’hypogonadisme primaire ou secondaire chronique (tableaux II et III).
Dans ces conditions, un traitement substitutif par testostérone parait effectivement recommandé, pour autant qu’il n’y ait pas de contre-indication et moyennant une surveillance qui sera détaillée ailleurs. Dans des cas plus litigieux, le bon sens du clinicien doit prévaloir, en se rappelant qu’un traitement par androgènes reste alors du domaine de l’essai thérapeutique, à n’initier qu’avec l’accord éclairé du patient.
Symptômes et signes cliniques évocateurs d’un hypogonadisme masculin
• Eunuchoïdisme, retard pubertaire, micropénis, antécédents de cryptorchidie
• Altérations sévères de la quantité ou de la qualité du sperme - infertilité
• Diminution de la libido et de l’activité sexuelle
• Diminution des érections spontanées (nocturnes)
• Gynécomastie, douleurs mammaires
• Diminution de la pilosité faciale, axillaire et pubienne
• Diminution du volume testiculaire < 6 ml
• Ostéopénie sévère ou ostéoporose inexpliquée, fractures de stress répétées,
• Perte de masse et de force musculaire inexpliquée
• Bouffées vaso-motrices avec transpirations profuses
• Anémie inexpliquée, normochrome et normocytaire
CORRESPONDANCE :
Pr. Dominique Maiter
Université catholique de Louvain Cliniques Universitaires Saint-Luc Service d’Endocrinologie et Nutrition Avenue Hippocrate, 54/UCL5474
B-1200 Brussels
http://www.md.ucl.ac.be/loumed/2010/MARS2010/Maiter%20D%20S40-46.pdf
Mise à jour
Mode operatoire des tests dynamiques
TEST À LA LH-RH
But du test
Stimulation de l’hypophyse par la gonadolibérine ou LHRH. Il permet d’évaluer la réserve hypophysaire en FSH, LH et en sous-unité alpha des gonadotropines.
Produit
LH-RH (Stimu-LH®, ampoules de 50 µg) Laboratoires Ferring SAS.
Dose
Adulte : 100 µg.
Enfant : 100 µg/m² de surface corporelle (sans dépasser 100 µg).
Protocole
Chez la femme réglée, l’épreuve est généralement pratiquée en phase folliculaire, entre J2 et J5 du cycle.
Prélèvement (tubes secs ou tubes EDTA) aux temps –15 (T-15) et 0 (T0).
Injection intraveineuse de la dose appropriée de LH-RH.
Prélèvements (tubes sec ou tubes EDTA) aux temps T+15, T+30, T+60 et T+120 min après l’injection de LH-RH.
Prélèvements
Après centrifugation, les sérums ou les plasmas sont décantés et conservés à +4°C. Les prélèvements doivent être congelés pour le dosage de la sous-unité alpha.
Dosages
FSH
LH
et/ou sous-unité alpha.
Contre-indications
Grossesse
Cotation
FSH : 3 fois B65 (réf.0473)
LH : 3 fois B65 (réf. 0472)
Sous-unité alpha : 117.60 EUR (non remboursable)
Remarques
Le test à la LH-RH peut être couplé :
au test à la TRH,
au test d’hypoglycémie insulinique (mais dans ce cas, il doit être effectué le matin car le patient doit rester strictement à jeun) avec ou sans test à l’arginine,
au test à l’arginine.
Le test à la LH-RH ne doit pas être effectué immédiatement après un test au Synacthène®, un délai minimum de 12 heures doit être respecté.
http://www.biomnis.com/index.php?option=com_content&task=view&id=107&Itemid=425
Mise à jour
TEST À L'HCG CHEZ L’HOMME ADULTE
But du test
Exploration de la fonction leydigienne chez l’homme.
Produit
Gonadotrophine chorionique Endo®, ampoules à 5000 UI.
Dose
1 ampoule à 5000 UI en injection IM.
Protocole
Prélèvement (tube sec ou tube EDTA) au temps 0 (J0) à 8 heures
Injection IM d’une ampoule de 5000 UI de hCG.
Prélèvements (tube sec ou tube EDTA) aux temps 4 heures, 24 heures (J1), 48 heures (J2) et 72 heures (J3) après l’injection.
Prélèvements
Après centrifugation, les plasmas ou les sérums sont décantés et conservés à +4°C.
Dosages
Testostérone et estradiol le plus souvent, avec en plus dans certains cas particuliers, delta4 androstènedione et 17-OH progestérone.
Cotation
Testostérone adulte : 3 fois B65 (réf. 0357)
Estradiol : 3 fois B80 (réf. 0727)
Mise à jour
http://www.biomnis.com/index.php?option=com_content&task=view&id=109&Itemid=426
